| QUESTIONÁRIO DO PERFIL DO SEGURADO |
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| Nome: |
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| Endereço completo: |
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| CEP: |
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| CPF ou CNPJ: |
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| Número da identidade: |
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| Órgão emissor: |
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| Data de emissão: |
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| Telefone de contato: |
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| Data de nascimento: |
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| Sexo: |
Masculino
Feminino
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| Estado civil: |
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| Formação: |
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| Profissão: |
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| Possui residência própria: |
Sim
Não
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| Data da 1ª habilitação: |
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| Já teve algum
carro roubado? |
Sim
Não
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| Quando? |
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| Principal motorista
(=85% do tempo): |
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| Nome: |
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| CPF: |
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| Identidade: |
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| Data de nascimento: |
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| Data da 1ª habilitação: |
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| Estado civil: |
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| Profissão/ocupação: |
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| Relação do motorista com o segurado: |
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| Outros
motoristas habituais: |
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| Nome: |
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| Data de nascimento: |
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| Tempo de habilitação: |
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| Estado civil: |
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| Profissão: |
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| Utilização do veículo: |
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| Possui garagem? |
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| Possui outros veículos na casa? |
Sim
Não
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| Quantos? |
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| Caso tenha
outros veículos, este tem seguro? |
Sim
Não
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| Existem pessoas entre 18 e 25 anos de
idade que dirijam o veículo? |
Sim
Não
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| Roda até: |
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| Veículo: |
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Marca:
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| Modelo: |
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| Ano-Fabricação: |
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| Combustível: |
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| Kit Gás: |
Sim
Não
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| R$: |
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| Nº de portas: |
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| O
veículo está alienado: |
Sim
Não
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| Tem algum anti-furto? |
Sim
Não
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| Qual? |
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| Ar condicionado: |
Sim
Não
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| Cambio automático: |
Sim
Não |
| Vidros elétricos: |
Sim
Não
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| Travas elétricas das portas: |
Sim
Não
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| Direção hidráulica: |
Sim
Não
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| Freio ABS: |
Sim
Não
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| Banco de couro: |
Sim
Não
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| Air-Bag: |
Sim
Não
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| Rodas de
liga: |
Sim
Não
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| Blindado: |
Sim
Não
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| R$: |
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| É seguro novo?: |
Sim
Não
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| Qual a seguradora atual? |
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| Qual a classe de bônus? |
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| Valor do veículo R$: |
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